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patologie e trattamenti

PROLASSO RETTALE

Il prolasso rettale è la protrusione della parete del retto attraverso l’orifizio anale. Clinicamente si presenta come una tumefazione di colore rossastro, che sporge dall’ano e che il più delle volte necessita di essere ricondotta all’interno manualmente.

Tra i fattori che predispongono a questo tipo di patologia sono da annoverare: una condizione anatomica che comporta l’eccessiva mobilità e lassità delle strutture di sostegno rettali, a cui spesso si associa anche una eccessiva profondità della cavità addominale o del cavo del Douglas; la perdita della posizione orizzontale del retto con lassità e atonia delle adesioni pelviche e sacrali con perdita di supporto dell’utero, della vescica e perineo discendente; la debolezza di entrambi gli sfinteri anali (interno ed esterno), spesso associata ad una neuropatia del nervo pudendo; la presenza di un mesoretto estremamente mobile; l’associazione con rettocele e/o con tratti del colon retto-sigmoideo con aspetto ridondante (non patologico).
Tali anomalie consentono al piccolo intestino, che giace a contatto con la parete rettale anteriore, di forzare il retto fino a farlo fuoriuscire attraverso il canale anale.
In un primo momento il prolasso rettale può non essere riconosciuto subito, perché la sua sintomatologia è piuttosto simile a quella di altre patologie (ad esempio le emorroidi).
I sintomi del prolasso rettale sono: stipsi rettale (outlet obstruction), che  interessa la funzionalità del pavimento pelvico e comporta la difficoltà al momento dell’emissione delle feci; sensazione di incompleta evacuazione; emissione in più volte di una scarsa quantità di feci (pollacochezia); prolungato ponzamento, fino alla necessità di eseguire manovre di svuotamento manuale per consentire la defecazione; senso di peso anale e perineale che tende ad accentuarsi con la stazione eretta e dopo la defecazione; tenesmo (ossia la contrazione spasmodica, e spesso dolorosa, dello sfintere anale, accompagnata da stimolo alla evacuazione anche senza emissione di feci); prurito anale; dolore addominale e sacrale. A questi sintomi spesso si associano, soprattutto nel prolasso completo: difficoltà nel trattenere i gas e le feci, sotto forma di vera e propria incontinenza (nel 20-90% dei casi), a causa della ridotta compliance rettale; stipsi nel 20-60% dei pazienti; lesione nervosa secondaria da stiramento cronico (neuropatia del pudendo) con associazione di un perineo discendente che pregiudica il risultato funzionale dell’intervento;  sanguinamento determinato dall’irritazione cronica a cui è sottoposta la mucosa prolassata; perdita di muco dalla mucosa rettale per effetto della congestione; “ano umido” (fastidio, dermatite perianale, secrezioni mucose, irritazione, bruciore, importante prurito, con concomitante incontinenza fecale).

Inoltre, nelle donne in menopausa, con gravidanze plurime e parti laboriosi, con una certa frequenza si osserva l’associazione di altri disturbi dell’apparato genito-urinario, quali: prolasso genitale, vescicale (cistocele), con o senza incontinenza urinaria associata. In questi casi, dopo un adeguato approfondimento diagnostico e funzionale, è possibile effettuare degli interventi associati con ginecologo ed urologo.

La diagnosi di prolasso rettale si basa sull’esame clinico (anamnesi ed esame fisico del paziente) e su alcune indagini strumentali, quali: anoscopia, rettoscopia, cistocolpodefecografia, manometria anorettale, ecografia transanale e, in alcuni casi, Risonanza Magnetica pelvi, RX transito intestinale con marker radiopachi ed elettromiografia.

Il trattamento chirurgico ha lo scopo di ripristinare, per quanto possibile, i giusti rapporti anatomici tra le varie strutture, correggendo il prolasso e migliorando sia l’incontinenza che la stipsi. Gli interventi oggi impiegati sono inquadrabili in due gruppi principali:

 Interventi addominali (in chirurgia open oppure in laparoscopia), che si basano sul principio della sospensione (pessia) del retto che si invagina, utilizzando delle protesi che servono a rinforzare il pavimento pelvico.

 Interventi perineali, che sono in genere riservati a pazienti anziani (l’80% dei pazienti ha una età variabile tra i 70 e gli 80 anni) con comorbilità importanti (coesistenza di più patologie) e che comportano generalmente la resezione della mucosa, associata o meno alla plicatura della muscolare del retto prolassato.

Prof. paolo barillari

Specialista in Chirurgia Generale